單是上壓昇高而下壓正常,有問題嗎﹖

郭詠觀醫生 (Dr. Jason Kwok)

量度血壓時通常記錄兩個數目,較大的數目是『收縮壓』(systolic blood pressure),量度心臟收縮(systole)將血輸出時施加在動脈壁的壓力,而較小的數目是『舒張壓』(diastolic blood pressure),量度心臟舒張(diastole)血液流返心臟時施加在動脈壁的壓力。在一日的不同時間,血壓是會波動的,所以,單一個血壓讀數並不能診斷為高血壓,醫生在不同的日子多次量度血壓後發覺患者的血壓持續昇高才會確診高血壓,通常收縮壓(俗稱上壓)和舒張壓(俗稱下壓)是一齊昇或降,尤其是青年和中年人。有人認為高血壓是老化的自然現象,所以,是不用醫治的,不過,多個大型研究報告都顯示,就算在中老年人,包括年過八十歲的老年人,治療高血壓能有效減低患上中風及其他心臟和血管疾病的風險。

一直以來,醫生較著重舒張壓(下壓)的昇高,因為下壓的波動較少,很多醫生認為人體較能忍受偶然性收縮壓(俗稱上壓)的昇高,而經常性下壓的昇高才會導致健康上的問題,所以,曾經有醫生認為單是上壓昇高而下壓正常是不會為健康帶來不良的影響,尤其是老年人,不過,自從1990年後有足夠的研究報告顯示,上壓昇高與下壓昇高同樣對健康有不良的影響,尤其是年過五十歲的人,上壓昇高比下壓昇高對心臟和血管的影響更為重要。有些人的下壓正常、但上壓卻高於正常的140度,他們被診斷為患上『單純收縮期高血壓』(isolated systolic hypertension),年紀越大,患上單純收縮期高血壓的比率就越高(請參看附圖)。

多種疾病會導致單純收縮期高血壓,包括貧血、甲狀腺功能過高、腎病、腎上腺疾病、主動脈瓣(aortic valve)功能障礙、阻塞性睡眠窒息(obstructive sleep apnea)等,但大多數都是源自與年齡有關係的大動脈壁硬化,血壓反映心臟在每一次跳動時輸出血液的容量和施加在動脈壁的壓力,健康的動脈壁在血液湧過時膨脹、而在血液通過後回復原來的形狀,隨著人體的老化,動脈逐漸失去彈性、而失去容納血液湧過時的能力,當血管變得越硬,施加在血管壁的壓力也越大,而心臟也要跳動得越用力、才能輸出足夠的血液,當動脈壁硬化,下壓會下降而上壓會上昇,通常下壓會在五十歲左右保持穩定,但上壓會一直上昇。

單純收縮期高血壓也可導致嚴重的併發症,包括中風、冠心病、慢性腎病、老人痴呆等,所以,不可掉以輕心。若醫生發現病人患上單純收縮期高血壓,他會檢查患者有沒有貧血及其他可導致單純收縮期高血壓的疾病,他也會為患者評估患上冠心病中風和的風險,例如體重指標、腰圍、血糖和膽固醇的水平等,也會檢查高血壓對眼睛及腎臟的影響等。醫生會建議患者採取健康的生活方式,這是預防及治療的基礎,包括減肥、定時運動、戒煙、減少食鹽、多吃水果、蔬菜及全穀類食物等,若患者並沒有同時患有糖尿病,而心、腦、腎和眼還未因高血壓而受到損壞,單是採取健康的生活方式便可將血壓回復正常,但若健康的生活方式不能將血壓控制好,醫生便需要處方降血壓的藥物,現在,有多種不同的降血壓藥物,各有不同的療效和副作用,醫生會因應患者不同的情況而施以最適合的藥物。

若患者並沒有其他的健康問題,治療的目標是將血壓降到低於140/90,若患者同會時患有糖尿病或腎病,治療的目標是將血壓降到低於130/80,不過,治療單純收縮期高血壓,有時下壓會降得太低,這反而會增加心肌梗塞和中風的風險,所以,醫生會儘量小心,不會將下壓降至低於60,若患者年紀很大或患有冠心病,下壓則不應低於65。

年齡和單純收縮期高血壓
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五十歲和以上的人最常見的高血壓屬於單純收縮期高血壓(Isolated systolic hypertension)

血壓高 – 在家裏自我量度血壓

郭詠觀醫生 (Dr. Jason Kwok)

血壓是血液在血管內運行時施加於血管壁的壓力,量度血壓時會量出兩個數字,第一個較高的數字是心臟收縮時的血壓,故稱『收縮壓』(Systolic Blood Pressure),又稱『上壓』,另一個較低的數字是心臟舒張時的壓力,故稱『舒張壓』(Diastolic Blood Pressure),又稱『下壓』。血壓在每天不同時間量度可能會出現差別,但若持續高於標準便是血壓高。正常的血壓應不高於140/90,若患有糖尿病或腎病,則不應高於130/80。無論是不是患上血壓高都應定時量度血壓,因為血壓高是沒有病癥的,而長期持續的血壓高可增加患上冠心病和中風的機會,故又稱『無聲的殺手』,故不可掉以輕心,在家裏自己量度血壓既方便,又可定時跟進血壓的高低。

有些人由醫生或護士量度血壓時可能比在家中自己量度時為高,他們可能是屬於緊張型,一見到醫護人員血壓便會自然昇高,這是醫學界所稱的『白袍效應』(white coat effect);有些人則相反,在醫務所或醫院量度血壓時是正常,但在其他地方(例如在家裏、藥房、社區中心等)量度時則反而昇高,這是醫學界所稱的『隱蔽性血壓高』(masked hypertension),這兩類人都是有較大機會患上冠心病和中風,所以,在家裏自己量度血壓是非常重要的。

在加拿大,市面上有多款不同類型的血壓計出售,欲購買準確的血壓計,可選購『加拿大高血壓協會』認可的,通常都貼上標記。家居用的血壓計可分全自動與半自動,使用半自動的血壓計需要用者捏握氣泵才可以量度血壓,價錢比全自動的較便宜。

血壓計有大小不同的尺碼,使用不合適的血壓計可帶來錯誤的度數,所以一定要購買大小適中的血壓計,買血壓計時要量度手臂中段(肩與肘中間)的粗幼,如有疑問,可向醫護人員或藥劑師查詢。

加拿大高血壓協會建議,在家裏自我量度血壓時,應留意以下幾點:
在一個寧靜、舒適而不會受到打擾的地方坐下,放鬆及休息五分鐘後才量度血壓。
在休息和量度血壓時,不要說話或看電視。
用餐後最少兩小時、喝咖啡或抽煙後最少半小時才量度血壓。
若感覺便急,請先如廁後才量度血壓。
量度血壓時應捲起衣袖,或乾脆把上衣脫掉。
當感覺不舒服、緊張、寒冷、或有痛楚時,不應量度血壓。
量度血壓時,應坐在有椅背的椅子上,手放在桌子上,手臂應放在與心臟同高的位置,如有需要,可用毛巾或枕頭墊起,雙腳應平放在地面,不要把雙腿交叉疊起。
每天最少量度血壓兩次,於早上起床後、服藥和吃早餐前,及於晚上洗澡、服藥和上床前量度血壓。
購買新的血壓計後,應拿到醫生處測試儀器的準確度,及學習自我量度血壓的正確方法和步驟,以後應定時(最少每年一次)再拿到醫生處測試儀器的準確度,及檢討量度的方法和步驟是否正確。
在家裏自己量度時,正常的血壓是不應超過135/85。

高血壓的成因(二)

郭詠觀醫生 (Dr. Jason Kwok)

高血壓可分為兩大類:原發性高血壓(primary hypertension又稱本態性高血壓essential hypertension)和繼發性高血壓(secondary hypertension),上一期探討了原發性高血壓的致病高危因素,今期繼續探討繼發性高血壓的病因:

(乙)繼發性高血壓:有些人患上高血壓,是因為其他疾病引起的,被稱為『繼發性高血壓』,這類患者的血壓昇得較急和較高,會導致繼發性高血壓的疾病包括:

(一)腎病:多種不同的腎病都會導致高血壓,包括:
(1) 多囊腫腎病(polycystic kidney disease):這是具遺傳性的疾病,腎臟生有多個囊腫,令腎臟不能正常運作而導致高血壓;
(2) 腎小球疾病(glomerular disease):身體新陳代謝的廢物和過量的鈉是經由腎小球過濾、從尿液排出體外,腎小球疾病令腎臟不能正常運作,也會導致高血壓;
(3) 腎血管性高血壓(Renovascular hypertension):腎動脈狹窄會導致嚴重的高血壓和不能逆轉的腎臟損壞,狹窄的原因可能是同樣會令冠狀動脈狹窄的粥樣硬塊(plaque)、也可能是腎動脈壁的肌肉和纖維組織硬化和變厚(纖維肌肉發育異常fibromuscular dysplasia);
(4) 糖尿性腎病變(diabetic nephropathy):糖尿病會損壞腎臟的功能、而導致高血壓。

(二)腎上腺腫瘤:多個不同的腎上腺腫瘤都會導致高血壓,包括:
(1) 庫欣氏綜合症(Cushing’s Syndrome):腎上腺增加荷爾蒙皮質類固醇(corticosteroid)的分泌,導致高血壓;
(2) 醛甾酮增多症(Aldosteronism):腎上腺增加荷爾蒙醛甾酮(又稱醛固酮Aldosterone)的分泌,過量的醛甾酮令身體儲存鹽和水份、而使鉀流失,導致血壓昇高;
(3) 嗜鉻細胞瘤(Phaeochromocytolma):這種罕見的腎上腺腫瘤會增加腎上腺素(adrenaline)和去甲腎上腺素(舊稱正腎上腺素noradrenaline)的分泌,會導致血壓長期昇高和短暫突然颷昇。

(三)其他內分泌(endocrine)毛病:
(1) 甲狀腺(thyroid):無論是甲狀腺素功能過高或過低都會導致高血壓;
(2) 副甲狀腺(又稱甲狀旁腺parathyroid):副甲狀腺調節人體內鈣和磷的水平,副甲狀腺功能過高令體內鈣的水平昇高而導致高血壓。

(四)先天性血管疾病:有人生而患有主動脈縮窄(coarctation of aorta),令心臟跳動時必須更用力才能將血液通過狹窄的主動脈運送到身體各器官和組織,這會導致高血壓。

(五)藥物:多種藥物都會令血壓昇高,包括處方藥、非處方藥和保健品(例如某些傷風藥、通鼻塞藥、止痛藥、人參ginseng、甘草licorice、麻黃ephedra等)、甚至毒品(例如可卡因cocaine、甲基苯丙胺、又稱甲基安非他命、即『冰毒』methamphetamine等)。

雖然百份之九十至九十五的高血壓患者都是屬於原發性高血壓,病因不明,但仍有部份患者的高血壓是屬於繼發性、是因其他疾病引起的,所以,醫生詳細查詢病史和作仔細身體檢查後,在有需要的情況下會為患者驗血、驗尿和作其他檢查,查看高血壓是否因其他的疾病引起的,若診斷為繼發性高血壓、並能查出致病的原因,便會施以適當的醫療、根治高血壓。

高血壓的成因(一)

郭詠觀醫生 (Dr. Jason Kwok)

高血壓可分為兩大類:原發性高血壓(primary hypertension又稱本態性高血壓essential hypertension)和繼發性高血壓(secondary hypertension)。

(甲)原發性高血壓:大部份成年高血壓患者都是屬於原發性高血壓,估計百份之九十至九十五被診斷患上高血壓的人是屬原發性高血壓,未能找出病因,所以,確診原發性高血壓要先排除會導致高血壓的病因(此類高血壓患者屬繼發性高血壓)。患者的血壓在幾年間慢慢昇高,所以,很多患者都並不感覺任何症狀,縱使量度出來的血壓已是很高、甚至已達危險的水平,而只是在例行檢查或因其他毛病看醫生時才發現。原發性高血壓的病因不明,是基因和多個環境因素在複雜的相互影響下形成,雖然已發現多個會影響血壓的基因,但現時對導致高血壓的遺傳基礎的認識仍然有限,最近,有研究將出生時和嬰兒期的環境因素(例如出生時體重過低、母親吸煙、沒有哺餵母乳等)與成年後患上原發性高血壓扯上關係,但這些因素與原發性高血壓的關係機制仍未清楚了解。會增加患上原發性高血壓風險的高危因素包括﹕

(一)年齡:隨著年齡的增長,血壓也隨之而昇高,男性在中年後血壓逐漸昇高,而女性大多在收經後血壓逐漸昇高;
(二)種族:高血壓在黑人非常普遍,通常發病時比白種人年輕,而嚴重的併發症(例如中風及心肌梗塞等)也比白種人普遍;
(三)家庭病史:通常家庭成員中多人都患有高血壓;
(四)超重或肥胖:體重越高的人需要更多血液提供氧氣和營養素給身體的器官和組織,當更多血液在血管內流動時,施加在血管壁的壓力也隨之而昇高;
(五)不運動:不經常運動的人的平均心跳率比經常運動的人高,因而在每一次心跳時增加心臟的動力及施加在血管壁的壓力,此外,不經常運動會增加超重或肥胖的風險;
(六)吸煙:吸煙不單會立時令血壓昇高,香煙內不少化學物質對會損害血管壁,使血管硬化和變窄,令血壓昇高,二手煙也會令血壓上昇;
(七)飲食內鹽份(鈉含量)過高:過多鈉會令身體積聚水份,使血壓上昇;
(八)飲食中鉀含量不足:鉀能平衡細胞內鈉的含量,人若未能從飲食中攝取足夠的鉀、或未能儲藏足夠的鉀,過量鈉便會積聚的身體內,令血壓上昇;
(九)過量喝酒:長時間過量喝酒會傷害心臟,也會令血壓上昇;
(十)壓力:壓力令血壓明顯昇高,長期處於高壓力狀況會導致高血壓,若採取多吃東西、吸煙及喝酒等方法減壓更會增加高血壓帶來的問題;
(十一)維他命D不足也有可能導致高血壓;
(十二)慢性病:多種慢性病會增加患上高血壓的風險,例如高膽固醇、糖尿病、腎病、睡眠窒息等。

不過,很多患有高血壓的人並沒有明顯的病因或高危因素,而一些有一個或多個高危因素的人卻沒有患上高血壓。雖然大部份高血壓患者都是成年人,但兒童也不能幸免,他們的發病率也是愈來愈高,部份患有高血壓的兒童是因為腎臟或心臟有毛病引起的,但越來越多兒童是沒有明顯的病因、而是因為不良的生活方式而導致高血壓,例如不健康的飲食及缺少運動等,所以,兒童和青少年也應定時量度血壓。

高血壓的併發症

郭詠觀醫生 (Dr. Jason Kwok)

高血壓施加在動脈壁的壓力會損壞血管,令血管硬化及變得脆弱,妨礙血液循環而使全身的器官及組織受損,血壓越高及患病時間越長會令損壞的程度越嚴重,多個高危因素會增加高血壓急劇惡化及出現併發症的風險,包括家庭病史、血壓的度數、年齡、抽煙、高膽固醇、肥胖、糖尿病、冠心病及其他血管疾病等,高血壓的併發症包括:
(一)心臟病:高血壓會導致『高血壓性心臟病』(hypertensive heart disease),包括:(甲)冠狀血管心臟病(coronary artery disease簡稱冠心病);(乙)心臟衰竭(heart failure);(丙)心律不齊(cardiac arrythmias)等;
(二)中風(stroke又稱cerebro-vascular accident簡稱CVA):約三份之二中風患者於發病時有中度的高血壓(160/95或更高),患有高血壓的人患上中風的風險比普通人高十倍,視乎高血壓的程度及其他高危因素,高血壓亦是『無症狀腦梗塞』(silent cerebral infarcts)的主要病因,可導致中風及腦失智症(dementia);
(三)動脈瘤(aneurysm):高血壓令血管硬化及變得脆弱而脹起、形成動脈瘤,動脈瘤破裂會大量出血而危害性命;
(四)腦失智症:不受控制的高血壓會影響患者思考、記憶及學習的能力;
(五)腎病:血壓高可導致腎病,有多至百份之三十的末期腎病(end-stage renal disease簡稱ESRD)是高血壓引起的,只有糖尿病才會導致更多腎衰竭,同時患有高血壓和糖尿病的人更要定時監測患上腎病的有可能;
(六)糖尿病和新陳代謝綜合症(metabolic syndrome):高血壓會增加患上糖尿病的風險,對胰島素有抗性(insulin resistance)和高血壓兩者有很強的『生物聯繫』(biologic links),但暫時還未能確定是那一個毛病導致另一個。此外,新陳代謝綜合症是在身體的新陳代謝中出現了一連串的問題,包括腰圍過粗、過高三酸甘油脂水平、過低好膽固醇(高密度脂蛋白膽固醇)水平、高血壓和高血糖,患有高血壓的人有較大機會也同時患上新陳代謝綜合症的其他疾病,患上越多組成新陳代謝綜合症的疾病、患上冠心病和中風的機會就越高;
(七)失明:高血壓也會令眼睛內的血管壁硬化而變得脆弱、導致血管狹窄及容易破裂,引起視力衰退、甚至失明;
(八)性功能障礙(sexual dysfunction,主要是勃起功能障礙erectile dysfunction簡稱ED):患有高血壓的人比普通人較多患上性功能障礙,而程度亦較嚴重,患有高血壓而又抽煙的人則情況會更嚴重,雖然較舊的降血壓藥可能會導致勃起功能障礙,但研究顯示高血壓本身就是導致勃起功能障礙的主要病因,醫治勃起功能障礙的藥物(例如威而鋼、俗稱『偉哥』等)並不會對患有高血壓的人構成危險,但若血壓不受控制或不穩定則不適宜服用醫治勃起功能障礙的藥物,需要服用硝酸甘油(nitroglycerine)類藥物治療心絞痛及其他心臟病的人則忌用醫治勃起功能障礙的藥物。

在加拿大二十歲或以上的成年人,超過五份之一被診斷患上高血壓,由於很多患有高血壓的人並沒有任何症狀(估計為百份之十七),所以,高血壓也稱『無聲的殺手』(silent killer),而實際患者的數字可能更高。高血壓是病人看醫生最普通的原因,在2007年的統計,因高血壓看醫生的次數高達二千一百一十人次;高血壓也是需要服藥最普遍的原因,在加拿大,每個月就有四百萬張處方是開給降血壓藥的,估計有百份之四十六年齡在六十歲或以上的女人正在服用降血壓藥,而男人則為百份之三十八。所以,大家不要掉以輕心,要經常量度血壓,若患有高血壓便要作出適當的治療,包括改善生活方式及依照醫生的指示服用降血壓藥,不要諱疾忌醫,耽誤治療的良機。

高血壓

郭詠觀醫生 (Dr. Jason Kwok)

人體各器官及組織的生存及運作都需要氧氣和營養素,他們都是當經由血液運送全身,而新陳代謝所產生的二氧化碳及其他代謝廢物,主要是經由血液分別運送肺及腎臟排出體外,心臟跳動時形成一股壓力,將血液推動,經由動脈(artery)輸往各器官和組織,在微絲血管(capillary)進行氧氣及二氧化碳、和營養素及代謝廢物的交換,再經由靜脈(vein)返回心臟,這股施加在動脈壁(arterial wall)的壓力就是血壓(blood pressure簡稱BP),量度血壓時通常記錄兩個數目,較大的數目是『收縮壓』(systolic blood pressure),量度心臟收縮(systole)將血輸出時施加在動脈壁的壓力,而較小的數目是『舒張壓』(diastolic blood pressure),量度心臟舒張(diastole)血液流返心臟時施加在動脈壁的壓力。

美國心臟協會(American Heart Association)將血壓分組為:
(一)正常: 收縮壓低於120和舒張壓低於80(120/80);
(二)高血壓前期(prehypertension): 收縮壓處於120-139或舒張壓處於80-89(120-139/80-89);
(三)高血壓第一期(Hypertension Stage 1): 收縮壓處於140-159或舒張壓處於90-99(140-159/90-99);
(四)高血壓第二期(Hypertension Stage 2): 收縮壓高於160或舒張壓高於100(160/100);
(五)高血壓危象(Hypertensive Crisis): 收縮壓高於180或舒張壓高於110(180/110);

加拿大心臟及中風基金會(Heart & Stroke Foundation)的分類為:
(一)正常:收縮壓處於120-129而舒張壓處於80-84(120-129/80-84);
(二)正常高限(high normal):收縮壓處於130-139而舒張壓處於85-89(130-139/85-89);
(三)高血壓:收縮壓高於140或舒張壓高於90(140/90);
若在家裏用電子血壓計量度,收縮壓高於135或舒張壓高於85(135/85)就算高血壓;
(四)糖尿病患者的收縮壓應低於140而舒張壓低於90(140/90)。

加拿大高血壓協會(Hypertension Canada)則簡化將所有人分為兩大類:
(一)大部份人的收縮壓應低於140而舒張壓低於90(140/90);
亦同意在家裏自己量度時,正常的血壓是不應超過135/85。
(二)糖尿病及腎病患者的收縮壓應低於130而舒張壓低於80(130/80)。

一次高的血壓度數並不能確診高血壓,應在最少兩個不同的日子再量度,查看血壓是不是持續的昇高。有些人在醫務所量度血壓時是高的,但在其他的情況下量度卻是正常,這被稱為『白袍效應』(white coat effect),可能是患者身處醫務所或面對醫護人員時心情緊張所致;相反,有些人在醫務所量度血壓時是正常,但在其他的情況下量度卻昇高,這被稱為『隱蔽性高血壓』(masked hypertension),這兩種情況都會增加日後真正患上高血壓及其併發症的風險,在檢查過血壓計運作正常及量度血壓的方法是正確後,醫生會為患者定時監測血壓,或為患者做二十四小時『動態血壓監測』(24 hours ambulatory blood pressure monitor),患者需要隨身配帶一部細小的血壓測量儀,在二十四小時內定時量度及記錄血壓,為醫生提供患者在二十四小時內血壓變化較準確的資料。

血壓在一天中是有變化的,通常在睡覺時血壓是較低的,在醒來前幾個小時血壓慢慢昇高,跟著會繼續昇高,直至下午,然後從黃昏開始慢慢下降。血壓的正常規律出現不尋常的變化可能是疾病的症狀,例如腎病、腎上腺腫瘤、睡眠窒息症等,而多個生活方式會擾亂血壓正常的規律,例如夜班或輪班工作、飲用含咖啡因的飲品、抽煙、壓力太大等,醫生也可為患者做二十四小時『動態血壓監測』,測量血壓在二十四小時的規律和變化。

割乳防癌 – 值得嗎﹖

郭詠觀醫生 (Dr. Jason Kwok)

著名影星、性感迷人的安祖蓮娜祖莉(Angelina Jolie)因為母親死於卵巢癌、而在進行基因測試後發覺她會患上乳癌及卵巢癌的風險比普通人高得多,於是下定決心,進行『預防性切除乳房手術』(prophylactic mastectomy),引起全球、尤其是女性的關注,如何評估患上乳癌的風險、及在高危婦女如何降低患上乳癌的機會。

所有婦女因著她們的性別和年齡都有機會患上乳癌,但多個因素會增加患上乳癌的風險,包括:
(一)家庭病史:若母親或姊妹患有乳癌,風險增加兩至三倍;若母親和姊妹都患有乳癌,風險將增加至六倍;若親屬兩邊乳房都患上病病,或於年紀較輕時就患上乳癌,風險將會更加提高。
(二)年紀:隨著年齡的增長,乳癌的發病率就越高。
(三)曾患其他癌病:曾患乳癌、卵巢癌和子宮癌的婦女較多患上乳癌。
(四)月經:月經初潮的年齡越早,和收經的年齡越晚,患上乳癌的風險就越高。
(五)懷孕生子:於三十歲後才生孩子或從未生過孩子的婦女,與二十歲前已生了孩子的婦女比較,她們患上乳癌的風險高兩至三倍,多生孩子會繼續減低患上乳癌的風險。
(六)哺乳:哺乳會減低患上乳癌的風險,哺乳時間越長,患上乳癌的風險就越低。
(七)乳房病變:經『活組織切片』(biopsy)証實的乳房病變,尤其是『異常增生』(atypical hyperplasia),會增加患上乳癌的風險。
(八)乳房密度:經乳房鏡檢查(mammogram)証實乳房密度高的婦女,患上乳癌的風險高三至四倍。
(九)胸部曾接受輻射:曾於青春期至適齡生育期間胸部接受過高劑量輻射的婦女都會增加患上乳癌的風險,就算是於嬰孩年間胸部接受過高劑量輻射也會增加患上乳癌的風險。
(十)肥胖:肥胖的婦女有較大機會患上乳癌。
(十一)喝酒:每天都喝兩杯或更多酒的婦女,患上乳癌的風險會增加40-70%。
(十二)避孕藥:根據加拿大癌病協會的統計,在每一萬個在生孩子前已服用避孕丸的女人中,會增加兩個患乳癌的個案;在每一萬個在生孩子後才服用避孕丸的女人中,會增加一個患乳癌的個案;停止服用避孕丸十年後,患上乳癌的機會與完全未曾服用避孕丸的人相同。
(十三)經常返夜班:一項調查報告顯示,需要輪班晚上工作超過三十年的護士,與不需要值夜班的護士比較,患上乳癌的比率高出百份之三十六,就算輪班晚上工作不超過三十年,比率也高百份之八。

約百份之二十乳癌患者是有家庭病史的:百份之五至十是遺傳的,其中約三份之二是由於基因 BRCA1或BRCA2突變(mutation)引起的,另外三份之一是因其他基因變異引起的;另外百份之十至十五可能是由於環境因素或只是巧合。

人體每個細胞都有二十三對(即四十六條)染色體(chromosomes),位於第十七條染色體的基因BRCA1和第十三條染色體的基因BRCA2都能抑制腫瘤的生長,這兩個基因出現突變會令細胞的生長和死亡都不受控制、而導致癌細胞的形成和生長。基因 BRCA1 和 BRCA2突變的特點屬『常染色體顯性遺傳』(autosomal dominant transmission簡單來說,是缺陷基因呈陽性表達,50%的子女都有發病可能性的遺傳性疾病),變異基因攜帶者的比例是白人為1/800(即約八百個人才有一位變異基因攜帶者),而阿什肯納玆猶太人(Ashkenazic Jews)則為1/40-50(即每四十至五十個人就有一位變異基因攜帶者),現時香港甚至整個亞洲地區,均沒有一套完整有關遺傳性乳癌的統計,只知香港約百分之二十五乳癌患者有家族病史。
不是所有人都需要接受BRCA1及BRCA2基因的測試,在安省,只有下列人士在接受了適當的輔導後才可接受由安省政府資助的基因測試:(一)家庭中有多位成員患有乳癌或卵巢癌,尤其是:(1)直屬親人;(2)多過一代的親屬患病;(3)親屬於五十歲前確診乳癌;(二)有親屬在35歲前確診乳癌;(三)有親屬患有乳癌及卵巢癌;(四)有親屬雙乳都患上乳癌,尤其是在50歲前確診;(五)有親屬患上卵巢癌;(六)有男性親屬患上乳癌;(七)有親屬被證實患有基因 BRCA1 和 BRCA2 變異;(八)屬阿什肯納玆猶太裔(Ashkenazic Jews),尤其是有親屬患有乳癌或巢癌。

每種檢查都有它的局限性、而不是百份之一百準確,而每個檢查都有它的好處和弊處。基因測試的好處是:若測試結果是陽性,受測試者知道自己屬於高危的一群、而採取健康的生活方式和考慮採取預防性的治療方法;若測試結果是陰性可令測試者及家人安心。基因測試的弊處是:若測試結果是陽性,會增加受測試者的精神及心理壓力,在工作上及購買保險時會遭受差別待遇,和會遇到保密的問題,尤其決定在家人間應否公開測試的結果;若測試的結果是陰性,有些人可能不再注重健康的生活方式,而有些人則可能會有不良的心理反應,包括『幸存者內疚感』(survivor guilt),所以,基因測試前後都要接受適當的輔導。

醫生會根據個人的高危因素、及運用算數模式來計算在她的一生中患病的機會、而評估患上乳癌的風險,被評估為乳癌高危人士並不等於一定會患上乳癌,只是比其他人有較大機會患上乳癌。被評估為乳癌高危人士可採取的應對措施包括:
(一)健康的生活方式:限制飲酒的份量、進食低脂飲食、定時運動、保持適中的體重、不要服用含雌激素的藥物(例如收經後不要使用雌激素補充療法)等。
(二)定時乳癌篩選檢查(breast cancer screening):以便能在乳癌出現的最早期就能察覺、而施以及時的治療。美國癌病協會(American Cancer Society)建議:乳癌高危人士應在三十歲開始,每年都做乳房鏡(mammogram)及磁力共振素描(MRI)檢查,並包括每一個月做自我乳房檢查及定時由醫護人員做臨床乳房檢查。加拿大『安省乳房篩檢計劃』(Ontario Breast Screening Program簡稱OBSP)於2011年3月開始,為年齡介於30-69歲的高危婦女每年都作乳房鏡及磁力共振檢查,合資格人士必須是:(一)持有效醫療卡的安省居民;(二)沒有急性乳房症狀和(三)年齡介於30-69歲,並符合下列一項高危準則:(1)確診為變異基因攜帶者;(2)變異基因攜帶者的直屬親人、但拒絕接受基因測試;(3)終生患上乳癌的風險被評估為超過25%;(4)在三十歲前和最少已是八年前胸部曾接受電療(但不包括曾照X光)。
(三)藥物療法:服用雌激素受體阻滯劑(estrogen receptor blocker)的藥物(例如tamoxifen、raloxifene)能將患上乳癌的風險減低百份之五十。
(四)切除卵巢手術(oophorectomy):預防性切除卵巢手術能減低患上乳癌及卵巢癌的風險,在高危婦女,預防性切除卵巢手術能將患上乳癌的風險降低百份之五十。
(五)切除乳房手術(mastectomy):在高危的婦女,預防性切除乳房手術能將患上乳癌的風險降低百份之九十。手術的併發症和後遺症包括:(一)流血、(二)細菌感染、(三)痛楚、(四)結疤、(五)外型改變和失去女性性徵帶來的心理壓力,包括失望、沮喪、抑鬱等。

由於每個人的情況都不一樣,所以,沒有一個方法是適用於所有的人,故此,每一位被評估為乳癌高危人士必須與醫療團隊合作,仔細評估患上乳癌的風險和商討可行的治療方法、而訂出最適合個人的方案。大家都明白『預防勝於治療』的道理,但不能預防時,就要『病向淺中醫』。

從醫學角度看『安樂死』

郭詠觀醫生 (Dr. Jason Kwok)

『安樂死』(euthanasia)源自希臘文,『eu』的意思是『好』,而『Thanatos』表示『死亡』,意思是『善終』﹕安然死去或無痛苦死亡之意,但現今對安樂死的看法是﹕當病人罹患不可治癒的疾病而感受痛苦時,藉使用致命的藥物或停止治療等方式,來結束病人的生命。有人以為安樂死合法化後,人便有更大的自主權,有選擇死亡的權力和擺脫痛苦的自由,令病人死得有尊嚴,而醫生應當尊重病患者選擇安樂死的意願,這也是醫德的表現。是耶﹖非耶﹖讓我們仔細探討。

病人要求安樂死,很多時是因為抵受不了疾病或醫療帶來的痛楚、抑鬱和其他病癥的煎熬,這些病癥的程度會起伏不定,時好時差,但都是可以治療的,接受適當的醫治後,病人大多會打消要求安樂死的念頭。

亦有病人之所以尋求安樂死,是出自不想增加家庭和社會的負擔,尤其是覺得對家人在經濟和照顧上的負累,而在社會的層面上來看,可以將寶貴的資源更有效用於可以治好的病人、而不是浪費於那些救不活的必死病人的身上,故他們要求安樂死,在某程度上是受壓和被逼的,而由此引伸出來,不單患上絕症而面臨死亡的病人會要求安樂死,長期病患者或患上殘障的病人也會以相同的理由要求安樂死,這又是否合乎人道呢﹖

安樂死的合法化只會增加醫生的『殺人權』,病人必須符合一連串的準則才獲批准安樂死,而最終的決定權還是掌握在醫生的手裏,醫生根據病人的生活質素 (quality of life) 作出取捨,保留還是終止病人的生命,從此,醫生手握合法的『殺人執照』,他的決定權凌駕病人的自主權,但醫生不應作出價值判斷 (value judgement),若法律未能有效監管便會導致誤用和濫用,致使病人甚至會在沒有請求下被殺。

安樂死合法化和越來越多人接受安樂死後,不單只是病患已到末期的病人、而是所有病人,都會視安樂死為多個可行治療方案的其中一個、而選擇安樂死,現今全球唯一已將安樂死合法化的國家 (荷蘭) 的家庭醫生根寧 (Dr. Karel Gunning) 說﹕『只要你接受殺掉是解決一個疾病的方法,明天你就會看到千百個疾病也可用殺掉作為解決的方法。』

安樂死合法化會削弱醫療護理的質素,在不斷積極和努力的研究下,醫治很多以前不能治癒的疾病都已獲得豐盛的成果,療效亦有長足的進步,例如,很多種癌病的存活率已大大提高,而冠狀血管心臟病 (簡稱冠心病) 和中風等疾病的康復率亦大大提昇,安樂死合法化後,對難於治癒疾病的研究和發展、尤其是在安寧療護 (hospice care 或 palliative care,又稱臨終關懷、安寧緩和醫療、善終服務等) 方面,只會停滯不前,相反,將會有更多資源放在研究更多、更有效的致命藥物和方法,況且,若這些藥物和方法未能有效受到監管時會導致很多社會問題。

安樂死合法化會令醫生的角色變得混淆,一邊是救死扶傷的再世華佗,而另一邊則是奪魄勾魂的地府閻王,活命救人是醫生的天職,但安樂死違背了醫學之父希波克拉底的誓約 (Hippocratic Oath) ﹕『我願盡一己能力與判斷力之所及,恪守為病人謀福之信條,並避免一切墮落害人之敗 行,就算是在病人的請求下,我也不會給予致命的藥物,或作此建議。』我們都同意殺人是不人道的,連在罪犯身上執行死刑都有許多反對的意見,何況是沒有罪的病人呢?

安樂死不能解決現今醫學的極限,亦不能解除因無法治癒的疾病帶給患者及家屬痛苦的無奈,提倡對癌病末期患者進行安寧療護的桑德士醫生 (Dame Cicely Saunders 獲英女皇伊利沙伯二世頒授勳銜) 就曾經提過,如果有人因病痛而想放棄生命時,醫護人員應該為自己對病人的照顧不週而慚愧,病人想結束自己生命的想法,在良好的醫療護理下是可以消弭的。病人需要的,除了醫護服務外,更重要的是『愛』,是親友和醫護人員對他們的關懷與愛心,病人恐懼的,是孤獨﹑不被愛和被遺棄的感覺,以安樂死結束他們的生命,其實就是遺棄他們,所以,安樂死雖然美其名為安樂,實際是有乖醫療倫理 (medical ethics) 的謀殺行為,若要令重症末期病人真的安樂,唯有以安寧療護的精神來照顧他們,給予身、心、靈全人照顧 (holistic care) 的緩解性治療。當然,我並不贊成在病人生命的最終階段,仍盲目或胡亂應用可行的措施來延長他們的性命,這只是延長他們的痛苦及死亡過程,在這個情況下,應順其自然,讓他們的生命自然結束、讓他們真正的『安樂死』。

肝癌

郭詠觀醫生 (Dr. Jason Kwok)

肝癌大致上可分為:(一)原發性(primary):癌細胞源自肝臟的細胞;和(二)繼發性(secondary)或轉移性(metastatic):癌細胞源自其他器官、擴散至肝臟。原發性肝癌可再細分為(甲)肝細胞癌(hepatocellular carcinoma):癌細胞源自肝細胞和(乙)膽管細胞癌(cholangiocarcinoma):癌細胞源自肝臟內細小的膽管;轉移性肝癌比原發性肝癌多見,約為多三十倍,有大約三份之一的所有癌病會擴散至肝臟,尤其是源自腸、胃、胰臟、乳房及肺的癌病。本文只探討原發性肝細胞癌:

沒有患上慢性肝病的人很少會患上肝癌,反之,患有慢性肝病的人患上肝癌的機率就高得多,患上肝癌的高危因素包括:(一)乙型和丙型肝炎病毒感染;(二)肝硬化;(三)酗酒;(四)肥胖;(五)抽煙(尤其已患有慢性肝病的人);(六)服用同化類固醇(anabolic steroids);(七)遺傳性肝病,例如血色沉著病(hemochromatosis)、甲一型抗胰蛋白酵素缺乏症(alpha-1-anyitrpsin deficiency)、酪氨酸血症(tyrosinemia)等;(八)接觸工業用化學劑,例如氯乙烯(vinyl chloride);(九)經常食用發霉的食物,因為會含能致肝癌的黃麴毒素(aflatoxins)等,不過,沒有高危因素的人也有可能患上肝癌。

肝癌在北美洲並不多見,在所有癌病中,少於百份之一是肝癌,但在非洲、東南亞和中國卻非常普遍,佔所有癌病的百份之五十,每十萬加拿大男人只有三人死於肝癌,但每十萬中國男人就有十五人死於肝癌,肝癌是在中國男士最常見致命的癌病中排行第二,但在白人男士卻只排行第十六,慢性乙型肝炎和肝硬化都是導致這個地域分別的主要原因。肝癌有多個不同的生長模式,有些生於肝臟的一個部位、生長、然後擴散至肝臟的其他部位,有些則可能在肝臟多個地方同時生長,這個生長模式多見於患有肝硬化的人。

早期肝癌可能沒有症狀,肝癌可引起的症狀包括:食慾不振、體重下降、腹痛、黃疸、腹腔積水(ascites)等,醫生確診肝癌,除了聽取病人的病史和做詳細的身體檢查外,亦會抽血,查看肝功能和甲胎蛋白(alpha-fetoprotein簡稱AFP)的水平,另外會為病人做超聲波、電腦素描或磁力共振素描等檢查,最終,需要作肝臟穿刺活組織切片(biopsy)檢查,確定病因。

治療肝癌有多個不同的方法,視乎癌病的大小、數目、生長的速度、擴散的情況、病人的身體狀況等,細小的肝癌是可以痊癒的,但隨著肝癌的增大,治癒的機會就會減低,治療的方法包括:
(一)手術治療:若情況許可,動手術把肝癌切除能得到最高的存活率,但若肝癌太大、生長在多個不同的位置、或已擴散至身體其他部位,手術就不能將肝癌完全清除,此外,病人可能本已患有肝硬化,沒有足夠的健康肝臟組織讓他接受手術;(二)射頻消融治療(radio frequency ablation):使用高能量電波將癌細胞殺掉;(三)動脈結紮或栓塞術:將肝臟動脈結紮(artery ligation)或注射藥物(arterial embolization)截斷將養料輸送給癌細胞的血管,由於這個方法也會減低輸送血液給附近的肝細胞,所以,並不適合已患其他慢性肝病的病人,例如慢性肝炎、肝硬化等,也可注射化療藥物作動脈栓塞(chemo-embolization)用,能延長不能痊癒病人的壽命;(四)電療:可令肝癌萎縮和紓緩症狀;(五)化療;(六)肝臟移植:適用於肝癌仍然細小及局限於肝臟的病人。

大家都明白預防勝於治療的道理,接受乙型肝炎預防針注射和喝酒要有節制是最重要的,若已患有慢性肝病,例如肝炎或肝硬化,最安全的方法就是滴酒不沾,此外,攝取均衡的營養和定時運動也很重要。患肝癌的高危人士更應定期接受篩選檢查(screening tests),以能儘早察覺肝癌,及時接受適當的治療,他們應每六個月接受超聲波檢查,如有不舒服,更應儘早求診。

良性肝腫瘤

郭詠觀醫生 (Dr. Jason Kwok)

腫瘤(tumour)可分良性(benign)和惡性(malignant),良性腫瘤會長大,但不會擴散,惡性腫瘤即是癌病(cancer),不但會長大,更會擴散,可擴散至附近組織,亦可沿淋巴管擴散至淋巴核,亦可沿血管擴散全身,癌細胞可擴散至差不多全身所有器官,最普遍的是擴散到肝、肺、骨、腦等。

血管瘤(hemangioma)是最常見的肝臟良性腫瘤,顧名思義,是因血管不正常的生長形成,超過百份之十『正常人』的肝臟有血管瘤。血管瘤成因不明,大多數都是先天性的,即是說,在胎兒時已形成,在出生時已有了,可於任何年紀被發現,最多被診斷的年紀是三十至五十歲,女性、尤其是懷孕時、服用避孕藥或於收經後服用賀爾蒙補充劑的較多被診斷患上肝臟血管瘤,因為女性賀爾蒙雌激素(estrogen)會刺激它的生長。肝臟血管瘤通常只得一個,小於4公分,偶然會較大和多於一個,在大多數的情況下,肝臟血管瘤並不會長大,也不會導致任何症狀,只是為其他症狀進行檢查時被發現的,所以,並不需要治療,但在少見的情況下會長大和引致症狀,包括:腹部右上方疼痛、進食時容易有飽脹的感覺、食慾不振、噁心、嘔吐等,嚴重的可能會引致內出血,不過,肝臟血管瘤是不會演變成肝癌。

診斷肝臟血管瘤的方法包括:超聲波(US)、電腦素描(CT)、磁力共振素描(MRI)和單光子發射斷層素描(Single Photon Emission Computed Tomography簡稱SPECT)等。

患有肝臟血管瘤的婦女在懷孕時可能會出現併發症,因為孕婦會分泌較多雌激素,令血管瘤增大、引起症狀而需要接受治療,這並不等於患有肝臟血管瘤的婦女不能懷孕,但應與醫生商討可能出現的併發症、而儘早作出適當的決定。此外,服用會影響體內賀爾蒙的藥物也有可能導致併發症,例如避孕藥等,所以,患有肝臟血管瘤的婦女欲服用避孕藥前請先向醫生查詢。

絕大部份的肝臟血管瘤都是細小的,並不會引起任何症狀,所以不需要接受治療,雖然患者會擔心身體內埋藏『計時炸彈』,隨時爆發,但他們可放心,因為大多數肝臟血管瘤是不會長大的,也不會導致任何症狀,但需定時覆診,醫生會為患者跟進,定時檢查,查看血管瘤有沒有長大。

若肝臟血管瘤長大到壓逼鄰近的器官而出現症狀時,這正顯示患者需要接受治療,治療的方法取決於多個不同的因素,例如血管瘤在肝臟的位置、大小、數目、個人的整體健康狀況及選擇等。治療的方法包括:(一)割除血管瘤手術:若血管瘤能輕易從肝臟分開,醫生會只將血管瘤割除;(二)切除部份肝臟手術:在某些情況下,醫生需要將部份肝臟連同血管瘤一齊切除;(三)阻截輸送血液到血管瘤步驟:將肝動脈結紮(hepatic artery ligation)或注射藥物令血管閉塞(hepatic artery embolization)截斷輸送血液到血管瘤,令它們停止生長及萎縮,健康的肝組織並不會受損,因為它們能從附近的血管吸取養份;(四)肝臟移植手術:在罕見的情況下,例如血管瘤很大、或有多個血管瘤,不適宜用其他方法醫治時,醫生可能需要把整個肝臟割除,並從捐贈者身上將肝臟移植上去;(五)電療:使用強力電流殺死血管瘤的細胞,這個方法較少使用。

其他良性肝腫瘤包括肝腺瘤(adenoma),大多數都是沒有症狀、而不需要接受治療,但如果它們長大,可能會導致腹痛和內出血而需要接受手術治療,較多女性患上肝腺瘤,有些個案是因服用避孕藥或懷孕引起的。局灶性結節增生(focal nodular hyperplasia 簡稱FNH)並不是腫瘤,雖是良性,但有時很難與肝癌分辨,所以,還是需要定時的覆診。