從醫學角度看『安樂死』

郭詠觀醫生 (Dr. Jason Kwok)

『安樂死』(euthanasia)源自希臘文,『eu』的意思是『好』,而『Thanatos』表示『死亡』,意思是『善終』﹕安然死去或無痛苦死亡之意,但現今對安樂死的看法是﹕當病人罹患不可治癒的疾病而感受痛苦時,藉使用致命的藥物或停止治療等方式,來結束病人的生命。有人以為安樂死合法化後,人便有更大的自主權,有選擇死亡的權力和擺脫痛苦的自由,令病人死得有尊嚴,而醫生應當尊重病患者選擇安樂死的意願,這也是醫德的表現。是耶﹖非耶﹖讓我們仔細探討。

病人要求安樂死,很多時是因為抵受不了疾病或醫療帶來的痛楚、抑鬱和其他病癥的煎熬,這些病癥的程度會起伏不定,時好時差,但都是可以治療的,接受適當的醫治後,病人大多會打消要求安樂死的念頭。

亦有病人之所以尋求安樂死,是出自不想增加家庭和社會的負擔,尤其是覺得對家人在經濟和照顧上的負累,而在社會的層面上來看,可以將寶貴的資源更有效用於可以治好的病人、而不是浪費於那些救不活的必死病人的身上,故他們要求安樂死,在某程度上是受壓和被逼的,而由此引伸出來,不單患上絕症而面臨死亡的病人會要求安樂死,長期病患者或患上殘障的病人也會以相同的理由要求安樂死,這又是否合乎人道呢﹖

安樂死的合法化只會增加醫生的『殺人權』,病人必須符合一連串的準則才獲批准安樂死,而最終的決定權還是掌握在醫生的手裏,醫生根據病人的生活質素 (quality of life) 作出取捨,保留還是終止病人的生命,從此,醫生手握合法的『殺人執照』,他的決定權凌駕病人的自主權,但醫生不應作出價值判斷 (value judgement),若法律未能有效監管便會導致誤用和濫用,致使病人甚至會在沒有請求下被殺。

安樂死合法化和越來越多人接受安樂死後,不單只是病患已到末期的病人、而是所有病人,都會視安樂死為多個可行治療方案的其中一個、而選擇安樂死,現今全球唯一已將安樂死合法化的國家 (荷蘭) 的家庭醫生根寧 (Dr. Karel Gunning) 說﹕『只要你接受殺掉是解決一個疾病的方法,明天你就會看到千百個疾病也可用殺掉作為解決的方法。』

安樂死合法化會削弱醫療護理的質素,在不斷積極和努力的研究下,醫治很多以前不能治癒的疾病都已獲得豐盛的成果,療效亦有長足的進步,例如,很多種癌病的存活率已大大提高,而冠狀血管心臟病 (簡稱冠心病) 和中風等疾病的康復率亦大大提昇,安樂死合法化後,對難於治癒疾病的研究和發展、尤其是在安寧療護 (hospice care 或 palliative care,又稱臨終關懷、安寧緩和醫療、善終服務等) 方面,只會停滯不前,相反,將會有更多資源放在研究更多、更有效的致命藥物和方法,況且,若這些藥物和方法未能有效受到監管時會導致很多社會問題。

安樂死合法化會令醫生的角色變得混淆,一邊是救死扶傷的再世華佗,而另一邊則是奪魄勾魂的地府閻王,活命救人是醫生的天職,但安樂死違背了醫學之父希波克拉底的誓約 (Hippocratic Oath) ﹕『我願盡一己能力與判斷力之所及,恪守為病人謀福之信條,並避免一切墮落害人之敗 行,就算是在病人的請求下,我也不會給予致命的藥物,或作此建議。』我們都同意殺人是不人道的,連在罪犯身上執行死刑都有許多反對的意見,何況是沒有罪的病人呢?

安樂死不能解決現今醫學的極限,亦不能解除因無法治癒的疾病帶給患者及家屬痛苦的無奈,提倡對癌病末期患者進行安寧療護的桑德士醫生 (Dame Cicely Saunders 獲英女皇伊利沙伯二世頒授勳銜) 就曾經提過,如果有人因病痛而想放棄生命時,醫護人員應該為自己對病人的照顧不週而慚愧,病人想結束自己生命的想法,在良好的醫療護理下是可以消弭的。病人需要的,除了醫護服務外,更重要的是『愛』,是親友和醫護人員對他們的關懷與愛心,病人恐懼的,是孤獨﹑不被愛和被遺棄的感覺,以安樂死結束他們的生命,其實就是遺棄他們,所以,安樂死雖然美其名為安樂,實際是有乖醫療倫理 (medical ethics) 的謀殺行為,若要令重症末期病人真的安樂,唯有以安寧療護的精神來照顧他們,給予身、心、靈全人照顧 (holistic care) 的緩解性治療。當然,我並不贊成在病人生命的最終階段,仍盲目或胡亂應用可行的措施來延長他們的性命,這只是延長他們的痛苦及死亡過程,在這個情況下,應順其自然,讓他們的生命自然結束、讓他們真正的『安樂死』。

耶穌的苦難

郭詠觀醫生 (Dr Jason Kwok)

耶穌的聖死和復活是基督信仰的核心,聖保祿宗徒寫信給格林多的信友就有這個教導:『假如基督沒有復活,那麼,我們的宣講便是空的,你們的信仰也是空的。』【格林多前書15:14】但有其他宗教人士和無神論者質疑,耶穌雖然被釘在十字架上,但祂並沒有真正死亡,只是昏迷過去,祂的『復活』只不過是從昏迷中甦醒過來,現在讓我們從醫學的角度看看這個論點的可能性。

審訊:

綜合聖經四部福音的記載,耶穌和祂的門徒在位於耶路撒冷城內一間屋的頂樓,吃過踰越節晚餐後,步行到橄欖山,在格責瑪尼莊園祈禱,剛過午夜,祂被逮捕,首先被解送到亞納斯那裏,然後被押解到大司祭蓋法處接受全公議會審訊,被裁定褻瀆罪名成立,侍衛把耶穌矇起眼睛,向祂吐口水和用拳頭擊打祂的臉,日出時分,祂被裁定褻瀆罪名成立,被判死刑。

由於執行死刑要羅馬統治當局批准,耶穌被押解到總督比拉多的府第,控以自封為王,但比拉多找不出耶穌的罪證,遂把祂送交黑落德安提帕斯,黑落德亦找不出耶穌的罪證,於是把耶穌交回比拉多,雖然比拉多仍不能把耶穌定罪,但猶太人堅決要把耶穌釘十字架,甚至情願釋放罪貫滿盈的巴辣巴都要把耶穌處死,比拉多只好判以鞭笞,然後釘十字架。

耶穌的健康狀況:

聖經未有明確記載耶穌的健康狀況,但從祂徒步走遍巴勒斯坦境內傳道的艱辛事業推斷,可排除祂患有嚴重疾病的可能,甚至可假定祂的身體狀況良好。

不過,在格責瑪尼莊園內,明知死期將至,耶穌顯露祂的人性,承受極大的悲痛,以至正如身為醫生的聖史路加記載,祂流出血汗(hematidrosis, hematohidrosis, hemidrosis, hemathidrosis)【路加福音22:44】。雖然流血汗是罕見的現象,但在情緒極度激動的情況下,人是會因為汗腺出血而流出血汗,路加的記載顯然形容血汗,而不是色汗症(chromidrosis流出棕色或黃、綠色的汗)或滲血症(stigmatization手掌或身體其他部位有血滲出),由於汗腺出血,皮膚變得脆弱和敏感,雖然有學者認為流血汗會令到患者體內血容積不足(hypovolaemia),但耶穌為此而失的血應該不多,不過,在晚風中,祂還是會顫抖,加上被至親的門徒離棄、遭受虐打、整晚不眠、被押解於多個不同的地方審訊,耶穌身心俱疲,令到祂在接受刑罰時身體已極度虛弱。

鞭笞:

鞭笞是羅馬人在處決罪犯前一項合法的懲罰,只有婦女、元老院議員(senators)和士兵(逃兵除外)方可豁免。刑具是由一條或多條長短不一的皮條織成的鞭子(flagrum/flagellum),鞭子上綁了鐵球或削尖了的羊骨,有時,也會用棍杖敲打。罪犯會被脫光衣服,雙手綁在木柱上,由兩個士兵輪流鞭打或由一個士兵轉換位置來鞭打,打在背部、臀部或腿部,鞭打的力度由執行刑罰的士兵決定,目的在折磨罪犯,但不至令他崩潰或死亡,鞭笞後,士兵都會嘲弄罪犯。

當行刑手用力重覆鞭打罪犯時,鐵球會做成嚴重的瘀傷,而皮條和尖骨會割破皮膚和皮下組織,持續的鞭打會撕破肌肉,做成一條條血肉模糊的傷痕,劇痛和失血會引致休克(shock),失血多少決定死囚在十字架上可捱時間的長短。

雖然四部福音都沒有詳細記載耶穌被嚴刑鞭打的實際情況,但可想像的是行刑手對這個自稱是猶太人君王的罪犯絕不會手軟,更大可能是會用盡全力去鞭打,至於耶穌是否接受了猶太法律規定的三十九鞭就無從稽考了,按照猶太人的法律:『只可打他四十下,不可多打。』【申命紀25:3】思高聖經學會釋譯:按塔耳慕得集傳,犯人右肩應打十三下,左肩應打十三下,胸部打十三下,共三十九下,怕打四十下,即超過法定數目。羅馬士兵跟著將一件紫袍放在耶穌身上,為祂戴上由荊棘編成的冠冕和給祂一條木棍作為權杖,然後,向祂吐口水和用木棍打祂,最後,當他們從耶穌身上拿開紫袍時,祂身上的傷口再度被撕開。

耶穌被嚴刑鞭打,劇痛和失血令祂處於接近休克狀況,加上流血汗令祂的皮膚非常脆弱和敏感,祂所受的肉體和精神虐待、加上缺乏食物、食水和睡眠令祂的健康狀況大大被削弱,所以,就是在被釘十字架前,祂已處於嚴重的虛弱狀況、甚至到生命只懸於一線的地步。

釘死於十字架上﹕

這種酷刑最早可能由波斯人使用,亞歷山大帝將它傳到埃及,而羅馬人是從埃及人學習得到,雖然這個酷刑並不是羅馬人發明,但他們將它改良用作虐待和處決罪犯,讓他們在忍受最劇烈的痛苦中慢慢死亡,這是一項最可恥和最殘忍的處決方法,通常只用於奴隸、外邦人、反賊和罪大惡極的罪犯,羅馬法律保護羅馬公民免受這種酷刑,除非是逃兵,對猶太人來說,被釘死在十字架上更是可恥的懲罰、是天主所咒罵的:『凡被懸者,是天主所咒罵的。』【申命紀21:23】『凡被懸在木架上的,是可咒罵的。』【迦拉達書3:13】

最早期在波斯執行時,罪犯只是綁在或釘在一株樹上或一根豎立的柱子上,通常是吊起來使兩條腿不能碰到神聖的地面,到稍後時期才使用真正的十字架:有一條橫木(patibulum)和一條直柱(stipes)。

根據慣例,死囚自己背負十字架、從被鞭笞的地方走到城外執行死刑的刑場,他們會被脫去衣服(除非當地法律不容),由於整個十字架很重(超過300磅/136公斤),所以罪犯只會背負橫木,重達75至125磅(34至57公斤)的橫木被放在罪犯的頸項,平衡在兩邊肩膊,兩手被綁在橫木上,一名百夫長統率一隊羅馬士兵帶領死囚走向刑場,一名士兵手持寫上死囚名字和罪狀的牌(titulus),這塊牌於稍後時會懸掛在十字架的頂部,羅馬士兵於確定死囚已死亡前是不會離開他們的。

位於城外的刑場內豎立了幾根木柱,橫木就是掛在它們上面,為延長受刑的時間,一塊木板會釘在直柱的中央,作為死囚的坐板(sedile/sedulum),在很罕見的情況下(很可能是在耶穌時代之後)才會在直柱的底部釘上一塊木板承托雙腳(suppedaneum)。

行刑前,法例容許犯人飲下混入沒藥的酒作止痛用途,罪犯被按仰臥在地上,雙手伸直按在橫木上,用繩綁或被釘在橫木上,不過,羅馬人偏好用釘。考古發現,當時使用的釘是尖長的,長五至七吋,釘頭是四方型、每邊長四份三吋(約一公分),釘是穿過手腕、而不是手掌。雙手被固定在橫木後,橫木與罪犯一齊被昇起懸在直柱上,使用矮的十字架時,四個士兵就可容易辦得到;使用高的十字架時,士兵需要動用木丫或梯子。

跟著是把雙腳用繩綁或用釘釘在十字架,考古發現羅馬人偏好用釘,雖然雙腳可釘在直柱的旁邊或在承托雙腳的木板上,但通常都會是釘在直柱的正面,把雙腳釘在直柱的正面需要將膝部曲起、而雙腿會向外扭轉(externally rotated) 。

跟著是把寫上死囚名字和罪狀的牌用釘或繩掛在十字架上、僅高於罪犯頭部的位置。士兵和百姓會嘲弄犯人,按照慣例,士兵會瓜分他的衣服。犯人可在十字架上捱三、四個小時至三、四天,與他被鞭打的嚴酷成反比例,不過,羅馬士兵可把死囚雙腳拷斷(crurufragium/skelokopia)來加速他的死亡。

很多時,昆蟲會鑽入這個垂死兼無助的人的傷口或眼耳口鼻內,飛鳥亦會來分一杯羹,況且,慣例是把屍體留在十字架上,讓野獸把他吃掉,不過,根據羅馬法律,犯人的家屬在取得法官的准許後可把遺體拿下安葬。由於釘十字架的原意是把罪犯處死,所以,士兵在確定死囚已經死亡了才會把屍體交給家屬,慣例是一個士兵會用劍或矛從犯人的右胸刺入心臟  每個羅馬士兵都學會這致命的一擊。

被釘十字架的致死原因:

掌握了現代解剖學的知識和古代釘十字架酷刑的資料,我們可以查察這個極刑的死因,每個創傷都會做成極大的痛楚,而致死的原因可能有多個。

行刑前的鞭笞使到死囚的身體虛弱,若流血的程度嚴重,可引致低血壓、甚至休克,當犯人被按在地上,準備在他的雙手釘上釘子時,他背部的傷口重新被撕開,且會受到塵土的污染,跟著,當他每一次呼吸時,背部的傷口在木板上磨擦,做成痛楚和繼續流血。

犯人的雙手伸直被釘在橫木上,研究顯示手腕的韌帶和骨頭可承受身體的重量、但手掌就不能,所以,鐵釘並不是穿過手掌,而是穿於橈骨(radius)與腕骨(carpal bones)之間,或是穿於兩排腕骨之間,兩個位置都可引起骨膜受傷、甚至骨折而導致劇痛,況且,釘子會壓扁或割斷剛好在這個位置的正中神經(median nerve),這條神經線受到刺激時會參生一陣陣難以形容的劇痛,雖然,當神經線被割斷了時會引致手掌部份肌肉癱瘓,但缺血性攣縮 (ischaemic contracture) 和鐵釘釘在韌帶上會令到雙手緊握。

犯人的雙腳通常都是被釘在直柱的前面,釘子穿在第二與第三條蹠骨(metatarsal bone)之間,釘子可能會刺傷腓深神經(deep peroneal nerve)和足底內側神經(medial planter nerve)及足底外側神經(lateral planter nerve)。

雖然鞭笞會引起大量出血,釘十字架本身並不會導致嚴重流血,因為釘子並不穿過大血管。

釘十字架除引起劇痛外,亦會嚴重影響正常的呼吸、尤其是呼氣,整個身體的重量拉著伸直了雙手,使到肋間肌(intercostals muscles)處於吸氣的狀態,從而阻礙正常的呼氣過程,所以,呼氣只能使用橫隔膜(diaphragm),這個呼氣方式是短淺的,不足以將身體內的二氧化碳呼出,身體內二氧化碳積聚,很快就形成血碳酸過多症(hypercarbia),血碳酸過多加上疲勞會令肌肉陷入痙攣的 狀況,使呼吸越加困難。

呼氣需要用腳發力把身體撐起來、把雙臂曲起和把肩膀內收,這個動作將全身體重放在蹠骨,引起極度痛楚﹔曲起雙臂時會以鐵釘為軸心旋轉手腕,這又會刺激受了傷的正中神經,引起劇痛;把身體撐起時亦會將已嚴重受傷的背部磨在十字架上,所以,每一個呼吸的動作都很費勁和帶來劇痛,最後導致窒息(asphyxia)。

釘十字架的真正死因有多個,在不同的個案中可能有不同的致死原因,兩個最明顯的死因應是休克和窒息,其他誘發原因包括脫水(dehydration)、心率不齊(arrhythmias)、充血性心臟衰竭(congestive heart failure)、並迅速導致心包積水(pericardial effusion)和肺膜積水(pleural effusion)。欲想犯人儘快死亡,士兵會把犯人的腳拷斷,犯人會於幾分鐘內因窒息致死,被釘死在十字架上確實非常痛苦 – 英文『劇痛』一字excruciating解作『出自十字架』“out of the cross” 。

耶穌之死:

耶穌之死有兩點極具爭議:(一)肋旁的傷口和(二)耶穌被釘在十字架上只有幾個小時便死去。

若望福音記載有一名士兵用長矛刺耶穌的肋旁,並特意記錄有血和水流出,有學者解釋所流的水是積聚在腹腔的水(ascites)或是尿液(urine),流出尿液是因長矛刺入腹部的中央、刺穿膀胱(urinary bladder)所致,不過若望清楚記載是肋旁,所以,傷口應該是從胸部刺入、與腹部的中央有明顯的距離。

雖然若望沒有記述傷口是在那一邊,不過,傳統上,多數都是在右邊,支持這個說法的是有大量的血流出,顯示長矛刺入較薄和膨脹的右心房(atrium)和心室(ventricle)、而不是較厚和收縮的左心室,雖然永遠不能確定傷口是在左邊還是右邊,不過,傷口在右邊的機會比較大。

對若望的記載抱有懷疑態度的是難於從醫學角度解釋流出血和水,尤其是根據若望的記述,先血後水,不過,在古希臘文化,字句的排列通常表示其重要性、而不一定是先後次序,所以,若望只是強調血的重要性、而不是它比水先流出。

所流的水可能是積聚在肺膜或心包的水,比血先流出、和份量較少,在耶穌處於血容積不足和接近急性心臟衰竭的狀態,肺膜和心包積水(pleural or pericardial effusion)令到流出的水增多,至於血則是從右心房和心室流出、甚至是由於心包積血(hemopericardium)。

耶穌被釘在十字架上只有三至六小時便死去令到比拉多也感覺驚奇【馬爾谷福音15:44】,耶穌大聲呼叫、低下頭、然後死去,這顯然是一個突然而來的打擊,有學者認為耶穌是死於心臟破裂(cardiac rupture),經過鞭打和被釘十字架,耶穌體內血容積不足和缺氧(hypoxaemia),血液的凝結功能發生變化,血塊可能在心瓣(heart valves)形成、散開而流入冠狀血管內,引致急性心肌梗塞(acute myocardial infarction), 有研究報告,在類似的急性創傷情況下,血塊在心瓣形成,而在心梗塞的幾個小時內,心臟(主要是左心室)會破裂、導致死亡。

不過,耶穌的死,如同其他被釘死的人一樣,是基於多個原因:體內血容積不足、窒息、急性心臟衰竭等,而致命的心率不齊則可解釋那看似突然而來的死亡。就算不能確定耶穌死亡的真正原因,歷史和醫學的研究顯示耶穌在被長矛刺胸前已死去,長矛刺入心臟只是確定他已死亡,所以耶穌在十字架上未曾死去的論點是站不住腳的,耶穌確實在十字架上死亡了。

參考資料:
William D. Edwards, Wesley J. Gabel, Floyd E. Hosmer : On the Physical Death of Jesus Christ : Journal of American Medical Association Vol 255, No 11, March 21, 1986
Lee Strobel : The Case for Christ : Zondervain Publishing House 1998

肝癌

郭詠觀醫生 (Dr. Jason Kwok)

肝癌大致上可分為:(一)原發性(primary):癌細胞源自肝臟的細胞;和(二)繼發性(secondary)或轉移性(metastatic):癌細胞源自其他器官、擴散至肝臟。原發性肝癌可再細分為(甲)肝細胞癌(hepatocellular carcinoma):癌細胞源自肝細胞和(乙)膽管細胞癌(cholangiocarcinoma):癌細胞源自肝臟內細小的膽管;轉移性肝癌比原發性肝癌多見,約為多三十倍,有大約三份之一的所有癌病會擴散至肝臟,尤其是源自腸、胃、胰臟、乳房及肺的癌病。本文只探討原發性肝細胞癌:

沒有患上慢性肝病的人很少會患上肝癌,反之,患有慢性肝病的人患上肝癌的機率就高得多,患上肝癌的高危因素包括:(一)乙型和丙型肝炎病毒感染;(二)肝硬化;(三)酗酒;(四)肥胖;(五)抽煙(尤其已患有慢性肝病的人);(六)服用同化類固醇(anabolic steroids);(七)遺傳性肝病,例如血色沉著病(hemochromatosis)、甲一型抗胰蛋白酵素缺乏症(alpha-1-anyitrpsin deficiency)、酪氨酸血症(tyrosinemia)等;(八)接觸工業用化學劑,例如氯乙烯(vinyl chloride);(九)經常食用發霉的食物,因為會含能致肝癌的黃麴毒素(aflatoxins)等,不過,沒有高危因素的人也有可能患上肝癌。

肝癌在北美洲並不多見,在所有癌病中,少於百份之一是肝癌,但在非洲、東南亞和中國卻非常普遍,佔所有癌病的百份之五十,每十萬加拿大男人只有三人死於肝癌,但每十萬中國男人就有十五人死於肝癌,肝癌是在中國男士最常見致命的癌病中排行第二,但在白人男士卻只排行第十六,慢性乙型肝炎和肝硬化都是導致這個地域分別的主要原因。肝癌有多個不同的生長模式,有些生於肝臟的一個部位、生長、然後擴散至肝臟的其他部位,有些則可能在肝臟多個地方同時生長,這個生長模式多見於患有肝硬化的人。

早期肝癌可能沒有症狀,肝癌可引起的症狀包括:食慾不振、體重下降、腹痛、黃疸、腹腔積水(ascites)等,醫生確診肝癌,除了聽取病人的病史和做詳細的身體檢查外,亦會抽血,查看肝功能和甲胎蛋白(alpha-fetoprotein簡稱AFP)的水平,另外會為病人做超聲波、電腦素描或磁力共振素描等檢查,最終,需要作肝臟穿刺活組織切片(biopsy)檢查,確定病因。

治療肝癌有多個不同的方法,視乎癌病的大小、數目、生長的速度、擴散的情況、病人的身體狀況等,細小的肝癌是可以痊癒的,但隨著肝癌的增大,治癒的機會就會減低,治療的方法包括:
(一)手術治療:若情況許可,動手術把肝癌切除能得到最高的存活率,但若肝癌太大、生長在多個不同的位置、或已擴散至身體其他部位,手術就不能將肝癌完全清除,此外,病人可能本已患有肝硬化,沒有足夠的健康肝臟組織讓他接受手術;(二)射頻消融治療(radio frequency ablation):使用高能量電波將癌細胞殺掉;(三)動脈結紮或栓塞術:將肝臟動脈結紮(artery ligation)或注射藥物(arterial embolization)截斷將養料輸送給癌細胞的血管,由於這個方法也會減低輸送血液給附近的肝細胞,所以,並不適合已患其他慢性肝病的病人,例如慢性肝炎、肝硬化等,也可注射化療藥物作動脈栓塞(chemo-embolization)用,能延長不能痊癒病人的壽命;(四)電療:可令肝癌萎縮和紓緩症狀;(五)化療;(六)肝臟移植:適用於肝癌仍然細小及局限於肝臟的病人。

大家都明白預防勝於治療的道理,接受乙型肝炎預防針注射和喝酒要有節制是最重要的,若已患有慢性肝病,例如肝炎或肝硬化,最安全的方法就是滴酒不沾,此外,攝取均衡的營養和定時運動也很重要。患肝癌的高危人士更應定期接受篩選檢查(screening tests),以能儘早察覺肝癌,及時接受適當的治療,他們應每六個月接受超聲波檢查,如有不舒服,更應儘早求診。

良性肝腫瘤

郭詠觀醫生 (Dr. Jason Kwok)

腫瘤(tumour)可分良性(benign)和惡性(malignant),良性腫瘤會長大,但不會擴散,惡性腫瘤即是癌病(cancer),不但會長大,更會擴散,可擴散至附近組織,亦可沿淋巴管擴散至淋巴核,亦可沿血管擴散全身,癌細胞可擴散至差不多全身所有器官,最普遍的是擴散到肝、肺、骨、腦等。

血管瘤(hemangioma)是最常見的肝臟良性腫瘤,顧名思義,是因血管不正常的生長形成,超過百份之十『正常人』的肝臟有血管瘤。血管瘤成因不明,大多數都是先天性的,即是說,在胎兒時已形成,在出生時已有了,可於任何年紀被發現,最多被診斷的年紀是三十至五十歲,女性、尤其是懷孕時、服用避孕藥或於收經後服用賀爾蒙補充劑的較多被診斷患上肝臟血管瘤,因為女性賀爾蒙雌激素(estrogen)會刺激它的生長。肝臟血管瘤通常只得一個,小於4公分,偶然會較大和多於一個,在大多數的情況下,肝臟血管瘤並不會長大,也不會導致任何症狀,只是為其他症狀進行檢查時被發現的,所以,並不需要治療,但在少見的情況下會長大和引致症狀,包括:腹部右上方疼痛、進食時容易有飽脹的感覺、食慾不振、噁心、嘔吐等,嚴重的可能會引致內出血,不過,肝臟血管瘤是不會演變成肝癌。

診斷肝臟血管瘤的方法包括:超聲波(US)、電腦素描(CT)、磁力共振素描(MRI)和單光子發射斷層素描(Single Photon Emission Computed Tomography簡稱SPECT)等。

患有肝臟血管瘤的婦女在懷孕時可能會出現併發症,因為孕婦會分泌較多雌激素,令血管瘤增大、引起症狀而需要接受治療,這並不等於患有肝臟血管瘤的婦女不能懷孕,但應與醫生商討可能出現的併發症、而儘早作出適當的決定。此外,服用會影響體內賀爾蒙的藥物也有可能導致併發症,例如避孕藥等,所以,患有肝臟血管瘤的婦女欲服用避孕藥前請先向醫生查詢。

絕大部份的肝臟血管瘤都是細小的,並不會引起任何症狀,所以不需要接受治療,雖然患者會擔心身體內埋藏『計時炸彈』,隨時爆發,但他們可放心,因為大多數肝臟血管瘤是不會長大的,也不會導致任何症狀,但需定時覆診,醫生會為患者跟進,定時檢查,查看血管瘤有沒有長大。

若肝臟血管瘤長大到壓逼鄰近的器官而出現症狀時,這正顯示患者需要接受治療,治療的方法取決於多個不同的因素,例如血管瘤在肝臟的位置、大小、數目、個人的整體健康狀況及選擇等。治療的方法包括:(一)割除血管瘤手術:若血管瘤能輕易從肝臟分開,醫生會只將血管瘤割除;(二)切除部份肝臟手術:在某些情況下,醫生需要將部份肝臟連同血管瘤一齊切除;(三)阻截輸送血液到血管瘤步驟:將肝動脈結紮(hepatic artery ligation)或注射藥物令血管閉塞(hepatic artery embolization)截斷輸送血液到血管瘤,令它們停止生長及萎縮,健康的肝組織並不會受損,因為它們能從附近的血管吸取養份;(四)肝臟移植手術:在罕見的情況下,例如血管瘤很大、或有多個血管瘤,不適宜用其他方法醫治時,醫生可能需要把整個肝臟割除,並從捐贈者身上將肝臟移植上去;(五)電療:使用強力電流殺死血管瘤的細胞,這個方法較少使用。

其他良性肝腫瘤包括肝腺瘤(adenoma),大多數都是沒有症狀、而不需要接受治療,但如果它們長大,可能會導致腹痛和內出血而需要接受手術治療,較多女性患上肝腺瘤,有些個案是因服用避孕藥或懷孕引起的。局灶性結節增生(focal nodular hyperplasia 簡稱FNH)並不是腫瘤,雖是良性,但有時很難與肝癌分辨,所以,還是需要定時的覆診。

隱睾症患者較易患上睾丸癌

郭詠觀醫生 (Dr. Jason Kwok)

為人父母者,請留意你們的初生兒子有沒有患上隱睾症 (undescended testicle)。

隱睾症是睾丸並沒有如同在正常的男嬰般降到陰囊內,在母腹中,男胎的睾丸是在他自己的腹 腔內形成及發育的,在出生前,睾丸是會移到陰囊內,但有些男嬰的睾丸並沒有降到陰囊內, 隱睾症是在男孩中最常見的生殖器官毛病,見於大約百份之三十的早產男嬰和百份之三的足月 男嬰,大部份只發生在身體的一邊,但有百份之十的患者是發生在左右兩邊﹔在患有隱睾症的 男嬰中,其中一半的睾丸會於六個月內降到陰囊內,而百份之八十會於一年內降到陰囊內,睾 丸不能自我降到陰囊內的男孩需要接受適當的治療,預防後遺症。

隱睾症的成因不明,以下的因素會增加患上隱睾症的的機會﹕(一)家庭病史 (例如父親或哥哥患 有隱睾症)﹔(二)早產 (早於三十七週出生)﹔(三)出生時體重偏低 (少於二千五百克)﹔(四)母親 在懷孕初期曾服用過雌激素等女性賀爾蒙﹔(五)多胞胎等。

嬰兒出生後,醫生會為他作全身檢查,及在以後的例行檢查中,醫生也會為他檢查,若醫生未 能在陰囊內觸摸到睾丸,他會轉介嬰孩看兒科專科醫生,有時,睾丸其實已降到陰囊內,只是 縮起來 (retractile testis),要仔細檢查才能確診這不是隱睾症。

若睾丸沒有自行降到陰囊內,患者需要接收治療,有醫生建議患者可早到六個月、而最遲要於 兩歲前接受治療,包括注射賀爾蒙或動手術把睾丸放到陰囊內、並要把睾丸固定在陰囊內 (orchiopexy),因為不接受治療可能帶來多個後遺症,包括﹕(一) 陰囊內的體溫比身體內的體溫 稍低,適合睾丸的發育﹔留在體溫較高的身體內,睾丸的正常發育可能受到障礙,從而不能製 造正常的精子,導致不育,研究顯示,未有降到陰囊內的睾丸在一歲時已開始呈現損壞的跡象﹔ (二) 未有降到陰囊內的睾丸有較大機會患上睾丸癌 (四十至一百倍﹔普羅大眾患上睾丸癌的機 會是十萬份之一,而患有隱睾症的人患上睾丸癌的機會是一千份之一至二千五百份之一),治療 並不一定能預防患上睾丸癌,因為部份未有降到陰囊內的睾丸早已是異常的,但可讓患者於自 我檢查時能盡早察覺異狀而求醫﹔(三) 未有降到陰囊內的睾丸有較大機會受傷﹔(四) 未有降 到陰囊內的睾丸有較大機會患上小腸氣 (疝氣 hernia)﹔(五) 患者可能感覺驚恐或尷尬。

接受治療後,患者仍應作定時檢查,查看生育能力有沒有受影響,和學習自我檢查睾丸,查看 睾丸有沒有轉化為腫瘤,如發覺任何異狀,應立刻求醫。

照乳房鏡會導致甲狀腺癌嗎?

郭詠觀醫生 (Dr. Jason Kwok)

近來,互聯網上流傳謂照乳房鏡 (mammogram) 會導致甲狀腺癌 (thyroid cancer),而美國一位胸 部心臟外科醫生 (cardio-thoracic surgeon) 在他主持的電視節目中指出,在過去三十年,女性患上 甲狀腺癌的比率上昇得很快,他將甲狀腺癌發病率的迅速上昇歸咎於接受牙科 X 光及照乳房鏡, 並建議做這些檢查前應戴上甲狀腺護罩 (thyroid shield/guard)。

乳房鏡普檢 (mammogram mass screening) 是婦女健康 (women health) 在過去五十年最重要的進步 之一,美國在 1980 年代中開始乳房鏡普檢,在這之前,乳癌的死亡率一直都沒有很大的變化,但 自 1990 年代開始,乳癌的死亡率下降了百份之三十,雖然治療乳癌的成效大有改善,但多項研究 都顯示,乳癌死亡率的下降是因為乳房鏡普檢能儘早診斷出乳癌,因為治療能活命,只因癌病能 儘早被發現。雖然部份乳癌患者有高危因素 (例如有直系親人患有乳癌等),但多至百份之七十 五的乳癌患者並沒有高危因素,所以,單為有高危因素的婦女做乳房鏡普檢會漏診很多早期的乳 癌,所有適齡的婦女都應定期接受乳房鏡檢查。

無可置疑,甲狀腺癌是發病率上昇得最快,且以驚人的速度增長,不過甲狀腺癌仍屬較少見的癌 病,只佔女性癌病的百份之三、男性癌病的百份之一和兒童癌病的百份之 1.4,況且,甲狀腺癌 的死亡率並沒有上昇,超過百份之九十七的患者存活。

美國麻省全科醫院 (Massachusetts General Hospital) 影像診斷科 (Radiology) 顧問醫生及哈佛大學 (Harvard University) 醫學院影像診斷科教授達尼爾•高班斯醫生 (Daniel Kopans) 解釋,接受牙科 X光時,甲狀腺確會直接接受輻射,所以美國牙科學會 (American Dental Association) 也建議戴上 甲狀腺護罩,但照乳房鏡時,輻射並不會直接射向甲狀腺,甲狀腺只會接受微量的『散射』 (scattered radiation),相當於大約三十分鐘『背景輻射』(background radiation) 的劑量,所以,一位 婦女若每年都照乳房鏡,連續做四十年,她所接受的輻射比她一天從背景輻射所接受的劑量還要 少,換句話說,甲狀腺從背景輻射所接受的劑量是照乳房鏡的一萬七千五百二十倍﹔此外,輻射 導致甲狀腺癌的風險與年齡有直接關係,兒童及青少年的風險最高,四、五十歲及年齡更高的人 就算接受較高輻射劑量所承受的風險則很低﹔至於照乳房鏡時戴上甲狀腺護罩的建議,他發覺護 罩會滑下、遮擋部份乳房而需要重新再多照一次,粗略估計,護罩滑下的機率是百份之二十。所 以,婦女不要被誤導而不照乳房鏡,從而錯失儘早發現乳癌的良機,這亦符合美國影像診斷科學 院 (American College of Radiology) 及乳房造影學會 (Society of Breast Imaging) 於 2011 年發表的聯 合聲明。

甲狀腺癌發病率的上昇見於各個年齡組別的婦女,若照乳房鏡會導致甲狀腺癌,那麼,五十歲以 上曾照乳房鏡的婦女甲狀腺癌發病率的上昇,理應比二十至四十歲未曾過照乳房鏡的婦女為高﹔ 此外,甲狀腺癌發病率的上昇亦同樣出現於從未照過乳房鏡的男性,所以,現有的證據顯示,甲 狀腺癌發病率的上昇與照乳房鏡並沒有關連。

至於甲狀腺癌發病率上昇得這麼快,研究人員有多個不同的解釋,有人認為是由於檢查技術的改 良,先進的超聲波檢查能察覺到小於一毫米的腫瘤,讓醫生能及早作出診斷和施以適當的治療, 不過,另有人指出,大於兩毫米的甲狀腺癌可以臨床檢查、並不需要精密的儀器才能察覺得到, 而發病率也上昇,所以,推翻甲狀腺癌發病率的上昇只是反映能及早診斷出癌病這個論調,他們 認為甲狀腺癌發病率的上昇,可能與環境污染、食物加工、肥胖和接觸更多輻射等因素有關。